¿Cómo se puede medir cuánto dolor siente un bebé?

Cuando un bebe nace antes de lo previsto, sus primeros meses de vida puede ser agitado y doloroso. Los médicos pueden implantar tubos de respiración, y realizar múltiples cirugías en los pequeños órganos del bebé que continúan en desarrollo. Hasta los años 80, sin embargo, un elemento importante de esa experiencia faltaba en el hospital: medicamentos para el dolor y la anestesia. Los bebés prematuros sometidos a cirugía a corazón abierto podrían recibir un paralítico, pero no más, porque los médicos creen que los recién nacidos, o bien no pueden sentir dolor o no recordarlo.

Las practicas medicas cambiaron a finales de los años 80 después de una investigación sobre el dolor en neonatos, en donde se hayaron evidencias abrumadoras sobre las huellas fisiológicas del dolor, gracias a eso  hoy en día los bebés prematuros consiguen la anestesia y los calmantes como cualquier otro paciente. Sin embargo, esta práctica ya es más complicada. En diciembre, la FDA ordenó nuevas advertencias para el uso de anestésicos en niños pequeños. Ahora, los padres serán advertidos de que “prolongado uso de anestésicos y medicamentos de sedación general, durante las cirugías o procedimientos en los niños o menores de 3 años […] pueden afectar el desarrollo cerebral de los niños.”

El anuncio tomó a algunos médicos por sorpresa. Mientras que los investigadores y los médicos se preocupan de que las drogas como la ketamina y el pentobarbital poeden causar la muerte de las células cerebrales después de múltiples usos o el uso a largo plazo, muchos estudios sobre los seres humanos no son concluyentes. Y dos ensayos clínicos recientes mostraron que los niños pequeños expuestos a los anestésicos terminan  desarrollándose muy bien.

Al mismo tiempo, la evidencia de los estudios en animales y humanos sugieren que no tratar el dolor en recién nacidos también podría causar problemas más adelante. De acuerdo con los grandes estudios de hospitales en Canadá , Francia y los Países Bajos , un bebé prematuro en la UCI neonatal experimenta un promedio de 14 procedimientos dolorosos al día durante las dos primeras semanas de vida. “Ahora sabemos que el dolor no tratado produce cambios en el desarrollo del cerebro”, dice Lynne Maxwell , un anestesista en el Hospital de Niños de Filadelfia. “Entonces, después de luchar esa batalla, pensar que las drogas que hemos desarrollado para prevenir los malos resultados de dolor se produce daño a sí mismos es realmente aterrador.”

Los médicos están de acuerdo en que el uso de anestésicos continuará siendo una parte importante del manejo del dolor para los niños. Así que ahora hay un reto aún mayor para los médicos que tratan de equilibrar los riesgos: Averiguar exactamente cuando los niños sienten dolor, y cuanto están sintiendo.

Una historia dolorosa

En algún momento, mientras se desarrolla un bebé, el dolor comienza. Cuando esto sucede es sobre todo una cuestión filosófica. “Depende de lo que entendemos por el dolor”, dice Rebecca Pillai Riddell, un psicólogo de la Universidad de York en Toronto que estudia el dolor infantil. Para adultos y niños mayores, el dolor es en su mayoría auto-reporte. Si un bebé no puede expresar que se sienten dolor, esta realmente sintiendolo?

Identificar el dolor es aún más complicado en niños prematuros porque todo acerca de ellos no se ha desarrollado, incluyendo sus gritos y expresiones faciales. (Esto puede ser una de las razones que los investigadores encontraron en la cabeza que los bebés no sienten dolor pues los bebés prematuros pueden dormir a través de un procedimiento doloroso.) En los últimos 15 años, sin embargo, los investigadores han acumulado pruebas del cerebro de que los bebés prematuros si sienten algo durante los procedimientos dolorosos: Pinchar el talón de un bebé prematuro para extraer la sangre de un procedimiento, y la mayoría de las veces, la corteza envía impulsos eléctricos.

Sin embargo, los escáneres cerebrales son engorrosos en una unidad de cuidados intensivos durante las veinticuatro horas del día. Así que las enfermeras recogen el nivel de dolor de un niño mediante la evaluación de los comportamientos como el llanto y las expresiones faciales, junto con las medidas fisiológicas como la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Esas medidas pueden ser subjetivas, sin embargo: Dos personas podrían pensar que un bebé está experimentando una cantidad diferente de dolor, y tomar una decisión diferente en el tratamiento.

Esta falta de información es especialmente problemática en la actualidad con la FDA actualmente trabajando con las compañías farmacéuticas para desplegar etiquetas de advertencia actualizadas de los impactos a largo plazo de la anestesia en los niños pequeños. Los padres serán obligados a decidir, con base en información limitada, ya sea que potencialmente deban arriesgar el desarrollo del cerebro de sus hijos para protegerlos de una cantidad desconocida de dolor y los efectos a largo plazo de ese dolor, que son igualmente desconocido.

Los estudios han confirmado que el dolor no tratado en la infancia puede afectar la cognición y el comportamiento en los niños. Pero esas discapacidades son del mismo tipo que los anestésicos pueden causar, señala Dean Andropoulos, un anestesista en el Hospital de Niños de Texas que escribió un artículo recientemente publicado sobre la advertencia de la FDA. Con tantos factores de confusión los bebés prematuros son propensos a tener condiciones médicas preexistentes que impacta en el desarrollo, y la experiencia no se trata de procedimientos dolorosos como la punción del talón y exámenes visuales, además de cirugías que involucran anestésicos de la investigación sobre el impacto del dolor frente a la prevención del dolor es ” muy difícil de interpretar “, dice Andropoulos.

El Desafío Dolor

Así, los investigadores continúan la búsqueda de medidas más objetivas de dolor en los bebés. Ellos miden si las características de los gritos de los bebés están correlacionados con las señales del cerebro para el dolor, y buscar signos externos de la intensidad del dolor como la sudoración, ritmo cardíaco, o señales faciales. Pero hasta ahora, nada es lo suficientemente consistentes como para sustentarse por su propia cuenta.

Nathalie Maitre, un neonatólogo en el Hospital Nacional de Niños en Nashville, está tomando un enfoque diferente: Ella simplemente está tratando de encontrar intervenciones que contrarresten los acontecimientos dolorosos. “No pretendo ser la chismosa del bebé,” dice ella. “De hecho, creo que soy bastante ignorante.” En un artículo publicado la semana pasada, grabó las respuestas a las bocanadas de aire de luz aplicadas a manos tanto de los bebés prematuros y lactantes a término y comparado su actividad cerebral medido por EEG de los bebés. Se encontró una correlación entre el número de intervenciones dolorosas que experimenta un niño y la respuesta anormal relacionada. Pero también encontraron que cuando los bebés experimentan una gran cantidad positiva de la lactancia materna, el masaje o cuidado canguro ejerce respuestas táctiles que se parecían más a los bebés de nacimiento normal’.

Maitre espera diseñar intervenciones, y luego usar las mediciones de las respuestas del cerebro con EEG para su estudio que busca probar si esas intervenciones marcan la diferencia. Ella ha desarrollado una herramienta para la reproducción de las grabaciones del canto de los padres  a los bebés prematuros para ayudar con el desarrollo de su audiencia, y piensa que las intervenciones de los padres y terapeutas podría recorrer un largo camino hacia la mitigación del trauma del dolor diario.

Mientras tanto, es tranquilizador que los médicos han ido mucho más allá de los días de la realización de cirugías sin anestesia. “Los anestesiólogos hacen todo lo posible para proporcionar un buen alivio del dolor,” dice Maxwell-a pesar de que sus medidas son imprecisas.